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【指南与共识】 中国胃癌保功能手术外科行家共识(2021版)
      发布时间:2021-06-02 15:42      作者:admin      点击:

引用本文:中华医学会外科学分会胃肠学组, 中国医师协会外科医师分会肿瘤外科学组, 中国医师学会外科医师分会上消化道学组, 等.  中国胃癌保功能手术外科行家共识(2021版) [J] . 中华胃肠外科杂志, 2021, 24(5) : 377-382. DOI: 10.3760/cma.j.issn.441530-20210305-00102.

作者: 中华医学会外科学分会胃肠学组  中国医师协会外科医师分会肿瘤外科学组  中国医师学会外科医师分会上消化道学组  中国抗癌协会肿瘤胃肠病学分会

撮要 

随着胃癌外科的发展,在保证手术治疗奏效的前挑下,尽能够保留残胃功能、缩短对患者术后生活质量的影响,是患者的憧憬和医师的寻求。功能保留胃切除术(FPG)理念的展现,标志着胃癌外科的发展进入了更添个体化、精准化的时代。因为FPG尚无清晰同一的定义及手术标准与规范,由中华医学会外科学分会胃肠学组牵头,说相符中国医师协会外科医师分会肿瘤外科学组、中国医师学会外科医师分会上消化道学组和中国抗癌协会肿瘤胃肠病学分会构造片面行家,综相符国内外文献报道,就早期胃癌保留功能手术几经商议后达成共识。FPG的定义为:早期胃癌在保证根治性切除的前挑下,缩短手术周围,相符理选择重修方式,尽能够保留胃的功能。其主要术式为缩短手术周围的术式(包括保留幽门的胃切除术、节段胃切除术、胃片面切除、内镜下切除)和近端胃切除(PG)。PG手术后的消化道重修除了远端残胃与食管相符外,近年展现的有食管-管型胃相符、双通道相符(DTR)、间置空肠相符、食管残胃侧侧相符术(SOFY相符)及双肌瓣相符(Kamikawa相符)等重修方式。对于胃保功能手术后的功能评价,主要为残胃功能(包括心理通道、胃蓄积和初步消化-排泄)的评价、功能有关性并发症及营养状况的评价。坚信本共识的出台,必将推动临床功能珍惜性胃手术的规范开展,促进对胃癌疾病发展规律和胃癌手术后残胃功能认知的不息深入,进一步完善胃癌保功能手术的理论基础钻研。同时也坚信胃癌保功能手术的体面证和手术方式也必然会不息演进、扩大和更新。

胃癌发病率在全球凶性肿瘤中排名第5位,病物化率排名第3位[1]。近年来,随着内镜技术的发展广泛,早期胃癌的检出率逐年挑高[2]。与挺进期胃癌相比,早期胃癌具有迁移率矮和预后较好等特点,议定规范的手术治疗其5年生存率超过90%[3]。回顾日本推广标准D2根治手术的发展历史,真实从中获好的人群为Ⅱ、Ⅲ期的挺进期胃癌患者,其术后5年生存率别离从20世纪60年代的47.7%和26.4%挑高至2008年的73.1%和44.5%,但早期胃癌患者的总体生存率改善并不清晰,仅从81.7%上升至90.3%[4]。D2标准根治手术对于早期胃癌存在太甚治疗之嫌。所以,在保证预后的前挑下探索功能保留胃切除术(function preserving gastrectomy,FPG),从而挑高患者生活质量,成为现在胃癌的热点议题。而FPG尚无清晰同肯定义及手术标准与规范。由中华医学会外科学分会胃肠学组牵头,说相符中国医师协会外科医师分会肿瘤外科学组、中国医师学会外科医师分会上消化道学组和中国抗癌协会肿瘤胃肠病学分会构造片面行家,综相符国内外文献报道,就早期胃癌保留功能手术几经商议后达成以下共识,为今后临床做事以及有关钻研挑供借鉴。

一 胃癌保功能外科手术的定义

FPG最早首源于胃溃疡的治疗。1952年,Wangensteen[5]首次将节段胃切除术(segmental gastrectomy,SG)用于胃溃疡的外科治疗;Ohwada等[6]于1999年议定改良SG术式用于治疗早期胃中部癌患者,终局表现,该术式具有卓异的坦然性和有效性,并隐微改善了患者术后生活质量。1967年,Maki等[7]挑出保留幽门的胃切除术(pylorus-preserving gastrectomy,PPG)用于治疗胃溃疡。随着对早期胃癌病理学特征以及手术坦然性钻研的不息深入,20世纪80年代末最先了PPG手术治疗早期胃癌的尝试,并逐渐在坦然性及有效性方面获得认可。2010年,在第3版《日本胃癌治疗指南》中,PPG已被列入早期胃癌的可选手术方式之一,体面证提出为cT1N0M0、肿瘤位于胃中段1/3、病灶下极距幽门>4 cm的胃癌患者[8]。

现在,比较公认的FPG三大要素为缩短胃切除周围、保留幽门功能及保留迷走神经[9]。日本《胃癌处理规约》中,以根治性切除标准手术的请求切除2/3以上胃及走D2淋阿谀清扫;而幼于以上周围的根治性手术称为缩短手术。临床大夫往往将胃功能保留手术等同于缩短手术,将标准远端胃及全胃根治术之外的缩短手术都归入FPG的周围。所以,从广义上讲,与标准胃癌根治手术相比,缩短了胃切除和(或)淋阿谀清扫周围,术后残胃功能获得更众保留的限制性手术方式,都可视为FPG手术。

FPG手术清淡包括PPG手术、近端胃切除(proximal gastrectomy,PG)、SG和胃片面切除(local gastrectomy,LG)等,SG是指幼周围胃环周切除,LG指胃楔形切除并完善切除病灶。此外有学者认为,内镜下切除(endoscopic resection,ER)也是最佳的保留胃功能手术,包括内镜黏膜切除术(endoscopic submucosa resection,EMR)和内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD),其主要行使于片面cT1N0肿瘤,但需厉格把控指征[10]。而《日本胃癌治疗指南》中对于T1期肿瘤2 cm切缘距离的请求,为FPG手术开展挑供了临床按照[11]。吾国有学者挑出,FPG在根治原发病灶、彻底清扫疑心淋阿谀区域前挑下,须保留胃的平常解剖结构,包括保留幽门、贲门及原有通道,同时保证残胃卓异血供及神经支配,以保持平常消化及排泄功能,改善患者术后营养状况及生活质量[12]。

本共识中最后关于FPG定义为:早期胃癌在保证根治性切除的前挑下,缩短手术周围,相符理选择重修方式,尽能够保留胃的功能。

二 缩短手术周围的胃保功能术式

早期胃癌的缩短手术,不论是胃切除周围、照样淋阿谀清扫程度,均清晰幼于标准胃癌根治手术。其主要挑衅在于手术周围的缩短对肿瘤根治性的湮没影响,故精准诊断直接影响着本项技术的开展和推广。所以,提出术前议定超声内镜及众层螺旋CT等影像学形式,综相符评估肿瘤位置、程度浸润周围、垂直浸润深度以及淋阿谀和遥远迁移情况,对肿瘤做精准定位及分期,以选择最佳的切除方式。

 ( 一 ) 内 镜 下 切 除 ( E R ) 

内镜下切除是对胃癌早期病变在内镜下进走切除治疗,清淡包括EMR和ESD。

就胃功能保留而言,ESD是现在治疗cT1N0M0肿瘤的首选治疗方式,但需厉格把握手术指征[13]。其绝对体面证包括:(1)无相符并溃疡的分化型黏膜内癌;(2)病灶≤3 cm、有溃疡的分化型黏膜内癌;(3)胃黏膜高级别上皮内瘤变。此外;对于病灶≤2 cm、无溃疡的未分化型黏膜内癌,可行为内镜治疗的扩大体面证,酌情开展[14,15,16,17]。分化型胃癌切缘选择距离病变边缘3~5 mm,未分化型胃癌切缘需起码1 cm。

按照术后标本病理终局,ESD切除奏效可评估为治愈性、相对治愈性及非治愈性切除。治愈性切除是指:病灶整块切除≤2 cm、垂直切缘与程度切缘阴性、无相符并溃疡、且无脉管浸润的分化型黏膜内癌。相对治愈性切除是指:病灶整块切除、垂直切缘与程度切缘阴性、无脉管浸润且已足以下条件的早期胃癌:(1)直径>2 cm,无溃疡的分化型黏膜内癌;(2)直径≤3 cm,可伴溃疡的分化型黏膜内癌;(3)直径≤2 cm,无溃疡的未分化型黏膜内癌;(4)直径≤3 cm,分化型SM1。非治愈性切除是指除治愈性切除和相对治愈性切除以外的内镜下切除的早期胃癌,答追添外科手术,包括胃切除术及清扫响答淋阿谀。

 ( 二 ) 胃 局 部 切 除 ( L G ) 

LG是指胃的非环周性切除,主要适用于未发生淋阿谀迁移的早期胃癌患者。清淡议定腹腔镜与内镜说相符进走胃壁全层的片面切除。

对于超出ESD治疗体面证及疑心有胃周淋阿谀迁移能够的早期胃癌,可在具有雄厚临床经验的胃癌治疗中央选择性开展腹腔镜-胃镜说相符手术治疗(laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastric tumors,LECS),即议定内镜辅助病灶定位和切除周围的标记,或在腹腔镜的不悦目察和配相符下议定内镜或腹腔镜进走胃壁的全层切除,再议定腹腔镜进走胃壁缺损的缝相符或者器械关闭;对于有淋阿谀迁移风险的患者,可同时说相符腹腔镜下走针对性的区域淋阿谀清扫,以达到根治肿瘤的主意[18]。

前面淋阿谀(sentinel lymph node,SLN)被定义为原发肿瘤直接有关的第一站淋阿谀,相较于单纯内镜下ESD技术,倘若前面淋阿谀未发生迁移,则无需进一步扩大淋阿谀清扫周围。现在,用于前面淋阿谀导航技术(sentinel lymph node navigation skill,SNNS)的常用示踪剂有染料和放射性核素两类。染料包括亚甲蓝、纳米碳、吲哚菁绿等,放射性核素清淡是锝标记的各栽胶体行为示踪剂。有文献报道,议定染料法及放射性核素法双示踪剂标记,可取得更好的显影效能[19,20,21,22]。

SLN实在认及切除SLN的获取形式主要有两栽:(1)拾取法,仅摘除被标记的淋阿谀。这是现在行使于暗色素瘤及乳腺癌SLN状态的评估形式[23]。(2)切除前面淋巴引流域(sentinel lymphatic basin,SLB),SLB定义为在染色时被已染色淋巴管道别脱离的淋巴区域,胃癌SLB近端边界为附着于胃壁上的脂肪构造,远端边界为距胃很远端的已染色淋阿谀的胃壁[24]。

因为胃癌的淋巴流向具有复杂性,且存在着众途径及跳跃性迁移等题目,基于SNNS的FPG仍有待于众学科前瞻性钻研的更深入探讨[25]。

 ( 三 ) 节 段 胃 切 除 ( S G ) 

SG是指同时保留胃幽门及贲门的幼周围胃环周切除,最具代外性的是PPG手术。Maki等[7]于1967最早挑出PPG并行使于胃溃疡治疗。20世纪70年代,随着早期胃癌定义的挑出及其构造病理学发展,PPG手术在治疗早期胃癌的坦然性及有效性得到认可,成为经典的保留功能胃切除术式。现在公认的早期胃癌走PPG手术的体面证为:术前评估cT1N0、且肿瘤位于胃中段1/3的早期胃癌患者,病灶下极距幽门>4 cm(肿瘤下缘距离下切缘2 cm,下切缘距离幽门管起码2 cm)[8,26]。除此之外,有学者指出,对于侵袭胃上1/3的早期胃癌(不论是术前内镜检查和术后病理证实),已足肿瘤近端边界距离食管胃结相符部(esophagogastric junction,EGJ)≥3 cm,肿瘤远端边界距幽门>4 cm,也同样能够走PPG手术[27]。因为现在PPG手术大众选择腹腔镜下清扫后再辅助幼切口切除相符,所以保举术前胃镜定位肿瘤的近端及远端切缘。如开展全腹腔镜PPG手术,提出术中胃镜辅助定位,以保证坦然切缘。

PPG手术的D1淋阿谀清扫周围包括No.1、No.3、No.4sb、No.4d、No.6和No.7淋阿谀,D1 淋阿谀清扫则增补了No.8a和No.9淋阿谀。因为PPG手术必要完善保留胃窦的神经及血供,响答区域淋阿谀清扫(No.1、No.5、No.6和No.12)会受到影响,尤其因为迷走神经肝支及幽门支与肝固有动脉及胃右动脉伴走,无法对No.5及No.12淋阿谀实走清扫,以上因为会导致术者对根治手术的彻底性产生忧忧郁。但之前的回顾性钻研发现,对于肿瘤位于胃中1/3的T1期胃癌,No.5淋阿谀的迁移发生率仅0~0.5%,而行为胃癌迁移的第2站淋阿谀,No.12淋阿谀迁移的发生率更矮[28,29]。该术式的技术要点为胃切除周围答保留有余的幽门袖长度(答尽量>3 cm);保留幽门下静脉及迷走神经肝支、腹腔支和幽门支;清扫周围限于No.6a和No.6v淋阿谀;胃中部早期癌无No.6i淋阿谀迁移,可不予清扫[30,31]。

三 近端胃切除(PG)

按照第5版《日本胃癌治疗指南》保举,PG和全胃切除均可行为上1/3早期胃癌的可选择术式。因为全胃切除术后常陪同体质量消极和营养吸取窒碍,甚至展现主要矮蛋白血症或贫血[32]。所以,对于发生于胃上1/3的早期胃癌,更众学者仍保举采用PG[33,34,35]。

 ( 一 ) P G 手 术 适 答 证  

(1)早期胃癌位于胃上1/3或EGJ;(2)保证下切缘2 cm,远端残胃≥1/2[36];(3)术前检查(CT及超声内镜)未发现淋阿谀迁移[37];(4)肿瘤最大直径≤4 cm[39];(5)内镜下治疗(EMR或ESD)后的补救手术。

对于PG手术,需已足切除后残胃有有余的容积,即残胃容量起码达到切除前容量的1/2。PG手术的淋阿谀清扫周围包括:D1(No.1、No.2、No.3a、No.4sa、No.4sb和No.7淋阿谀)或D1 (D1淋阿谀 No.8a、No.9和No.11p)淋阿谀清扫。走淋阿谀清扫时仔细珍惜迷走神经肝支,后者由迷走神经前干在膈肌裂孔平面发出,沿食管右侧下走,有数个幼分支在肝胃韧带紧靠肝下缘走向肝十二指肠韧带,腹腔镜下清亮可辨。不保举PG手术往往规走幽门成型术。

 ( 二 ) P G 手 术 后 的 消 化 道 重 建  

经典PG术后的消化道重修方式是远端残胃与食管相符,因具有操作浅易、相符口少、保留平常心理途径、保留肯定的残胃蓄积功能等特点,临床上一向在因袭。但贲门功能的缺失导致较高的胃食管逆流发生率和主要的症状,使得患者的生活质量较矮。为晓畅决PG残胃食管相符引首的食管逆流,众年来进走了大量的探索,展现了食管-管型胃相符、双通道相符(double tract reconstruction,DTR)、间置空肠相符、食管残胃侧侧相符术(SOFY,又称Side Overlap相符)、双肌瓣相符(double flap,又称Kamikawa相符术)等重修方式[36,39]。

四 胃保功能手术后的功能评价

胃的心理功能主要包括:(1)心理通道功能;(2)蓄积、运输及排空功能:食物进入胃内,胃壁随之扩展,体面原谅食物的必要;(3)排泄及初步消化功能:在胃黏膜排泄胃酸和胃蛋白酶原的共同作用下,能使食物中的蛋白质初步分解。所以,胃保功能手术后,必要评估食物授与、食物存储、排泄胃液以及食物消化、运输和排空等功能情况。现在尚无胃保功能术后的功能评价标准,临床众议定生活质量量外进走评价,具有较高的主不悦目性;而议定内镜、血液学检查等客不悦目形式进走评估,固然能够挑示功能重修给患者带来的生活质量获好程度,但是循证医学证据等级有限[40]。现挑出一栽包含功能保留性胃切除术的残胃功能、术后并发症、术后营养状况和辅助检查等项现在并授予分歧权重的胃功能评价标准。各项现在之间的权重以及各要素的取弃,需不息更新的循证医学证据声援。

 ( 一 )  胃 切 除 术 后 的 残 胃 功 能 评 价  

1.心理通道功能评价:

保留贲门的胃切除术、管状胃成形术、间置空肠和DTR等较传统术式,有效降矮了术后逆流性食管热的发生率。双肌瓣相符、SOFY相符等在肯定程度上重修了贲门功能,降矮了食管逆流发生率[41,42,43]。保留幽门远端胃切除术有效降矮胃排空延伸、倾倒综相符征及胆汁逆流性疾病等并发症[44]。上述功能可议定胃镜、水溶性造影、pH监测、食管测压等检查进走评价。

2.胃蓄积功能评价:

评价胃蓄积功能主要是晓畅胃残余容量和排空节律。PG、STG、PPG、片面胃切除术、内镜手术、各类空肠储袋及间置空肠等都能够达到保留胃容量的主意[45]。PPG手术可保留片面幽门的节律性排空功能,并可维持胆囊紧缩功能[44]。胃残余容量和排空节律可议定核素造影检查予以清晰并进走评价。

3.初步消化-排泄功能评价:

主要分为物理性和化学性两类,前者议定胃壁的蠢动对食物进走初步的研磨和同化,后者则主要议定胃酸和胃蛋白酶的排泄得以实现。消化功能可议定缩短胃切除周围进走保留,主要议定胃酸检测予以评价。

 ( 二 ) 胃 切 除 术 后 功 能 相 关 性 并 发 症 评 价  

胃切除术后功能有关性并发症主要包括:贲门有关并发症(如逆流性食管热)、幽门有关并发症(倾倒综相符征、胃潴留、胃排空窒碍)、胆有关并发症(胆囊失功能、胆汁逆流)和其他胃功能有关并发症(残胃热、相符口褊狭)。术后功能有关性并发症评价尚匮乏同一的评价系统。

 ( 三 ) 胃 切 除 术 后 营 养 状 况 评 价 及 辅 助 检 查  

患者术后营养状况对功能保留性胃切除术评价具有主要价值。患者主不悦目集体评估(patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)营养评估量外是肿瘤患者一栽特异性营养状况评估工具,生化指标及营养风险筛查(NRS2002)也是主要参考按照。另外,肠管内钡剂储留时间、代胃肠管最大直径等辅助检查也可响答得分,但有待循证医学进一步的证据声援。

五 前景展看

外科手术在治疗疾病的同时,也会带给患者创伤和功能亏损。随着胃癌外科的发展,在保证手术治疗奏效的前挑下,尽能够保留残胃功能、缩短对患者术后生活质量的影响,欧宝首页是患者的憧憬和医师的寻求。胃癌保功能手术理念的展现,标志着胃癌外科的发展进入了更添个体化、精准化的时代。但因为吾国早期胃癌比例较矮,故拟开展此方面做事的中央须偏重有关培训,在确保患者益处的前程下积极郑重开展。坚信随着吾们对胃癌疾病发展规律和胃癌手术后残胃功能认知的不息深入,胃癌保功能手术的理论基础不息完善,胃癌保功能手术的体面证和手术方式也必然会不息演进、扩大和更新。

《胃癌保功能外科手术中国行家共识》行家组

审核:秦新裕(上海复旦大学附属中山医院)、季添孚(北京大学肿瘤医院)、陈凛(自在军总医院)、李国新(南方医科大学附属南方医院)

成员(按姓氏拼音首字母排序):陈凛(自在军总医院)、樊林(西安交通大学附属第一医院)、胡文庆(山西医科大学附属长治市人民医院)、季添孚(北京大学肿瘤医院)、季刚()、靖昌庆(山东第二医科大学附属山东省立医院)、李国新(南方医科大学附属南方医院)、李子禹(北京大学肿瘤医院)、梁品(大连医科大学附属第一医院)、刘凤林(上海复旦大学附属中山医院)、钱锋(陆军军医大学西南医院)、秦新裕(上海复旦大学附属中山医院)、宋武(中山大学附属第一医院)、王权(吉林大学第一医院)、卫勃(自在军总医院)、余江(南方医科大学附属南方医院)、臧潞(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、赵刚(上海交通大学医学院附属仁济医院)、赵高平(四川省人民医院)、郑朝辉(福建医科大学附属协调医院)、朱甲明(中国医科大学附属第一医院)执笔:赵刚、胡文庆、季刚、梁品

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